巢湖一醫(yī)院因欺詐騙保被通報......

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關于合肥市打擊欺詐騙保專項治理

典型案例的通報

各縣（市）、區(qū)醫(yī)保局、開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各定點醫(yī)藥機構：
根據(jù)國家和省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，2019年以來，全市醫(yī)療保障部門通過開展日常檢查、線上審核、隨機抽查、專項督查、交叉檢查、聯(lián)合檢查等多種形式檢查，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理，實現(xiàn)了現(xiàn)場檢查全覆蓋。現(xiàn)將專項治理中5起典型案例予以通報，請定點醫(yī)藥機構、廣大參保人員引以為戒，強化法制意識，規(guī)范醫(yī)療服務行為，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。

合肥市醫(yī)療保障局
2020年1月13日
合肥市打擊欺詐騙保專項治理典型案例
一、盧某某冒用他人身份騙取醫(yī)?；鸢咐?。盧某某冒用他人醫(yī)保身份住院，住院期間騙取醫(yī)?；鹬Ц?8123.13元。根據(jù)相關規(guī)定，對涉事醫(yī)院未認真核驗住院病人基本醫(yī)療保險憑證、身份證明，核減盧某某本次住院醫(yī)保基金支付的費用，并責令醫(yī)院加強管理。盧某某騙保行為涉嫌犯罪，相關線索已移送公安部門處理，相關涉案人員已被采取刑事強制措施。
二、任某某、王某某提供虛假材料套取醫(yī)保補償案例。任某某、王某某在在入院治療時提供虛假證明材料，故意隱瞞第三方責任事實，分別套取醫(yī)?；?998.3元、6118.5元。目前，所套取的醫(yī)保基金已全部追回，公安機關已查明犯罪事實，提請檢察院批準逮捕，現(xiàn)已進入法院審判階段。
三、合肥百草廳大藥房有限公司伙同國夢大藥房有限公司共同套取醫(yī)保基金案例。合肥百草廳大藥房有限公司為已經(jīng)暫停醫(yī)保結算關系的合肥國夢大藥房有限公司提供醫(yī)保結算服務。根據(jù)相關規(guī)定，解除合肥百草廳大藥房有限公司、合肥國夢大藥房有限公司醫(yī)保服務協(xié)議，3年內不得重新申請成為醫(yī)保定點零售藥店，代為結算的65738.4元不予撥付。
四、巢湖康達總醫(yī)院（南區(qū)）誘導住院案例。巢湖康達總醫(yī)院（南區(qū)）多次誘導白內障等眼疾患者住院，違規(guī)使用醫(yī)保基金66850元。根據(jù)相關規(guī)定，巢湖市醫(yī)保中心拒付該院上述違規(guī)費用66850元，并按違規(guī)費用的兩倍核減133700元。責令限期整改，暫停該院（南區(qū)）眼科6個月醫(yī)保結算關系。
五、廬江縣康泰醫(yī)院虛假住院案例?？堤┽t(yī)院存在虛假住院涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?0808.3元，掛床住院涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?5883.9元，串換病種、降低入院標準涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?937.4元等問題。根據(jù)相關規(guī)定，暫停該院協(xié)議服務資格，凍結該院已發(fā)生醫(yī)療費用的醫(yī)保結算。案件已移交公安部門依法查處，目前該院涉案8名負責人已被采取刑事強制措施。


來源：合肥市醫(yī)療保障局